⭕تعارض منافع در اقدامات پزشکی: انواع، گستره و پیشنهادات سیاستی (بخش دوم)

خودارجاعی و مالکیت پزشکان بر مؤسسات مراقبت سلامت

یک سردبیر سابق مجله پزشکی نیوانگلند اظهار کرد که «چندهزار سال است که پزشکان در مورد نقش دوگانه خود به عنوان یک حرفه‌پیشه و یک تاجر در کشاکش هستند، اما این معما در سال‌های اخیر تشدید شده است زیرا درآمد حاصل از اقدامات پزشکی متزلزل شده است» (Kassire, 2001, p.159). این معما اولاً در رشد مالکیت پزشکان بر (و یا سایر قراردادهای تجاری با) مراکز تشخیصی یا درمان سرپایی و بیمارستان‌های تخصصی که بیماران را به آنها ارجاع می‌دهند، و ثانیاً در افزایش تجهیزات جانبی گران‌قیمت در مطب‌ها کاملاً مشهود است (برای مثال، تجهیزات مورد استفاده برای تصویربرداری و سایر خدمات تشخیصی که توسط پزشک مالک سفارش داده می‌شود). آن گونه که فام و گینسبورگ توضیح داده‌اند

جذابیت خدمات سودآور موجب افزایش مالکیت پزشکان بر مراکز سیار جراحی، تصویربرداری، آندوسکوپی و سایر امکانات شخصی مانند بیمارستان‌های تخصصی شده است. برای مثال، تعداد بیمارستان‌های تخصصی قلب و ارتوپدی که به بیماران مدیکر خدمت‌رسانی می‌کنند، از 21 عدد در سال 1998 به 67 عدد در سال 2003 افزایش یافت که اکثر آن‌ها انتفاعی و بخشی از آن‌ها متعلق به پزشکان بود. تعداد مراكز جراحی سیار (ASCs)[1] بین سالهای 2000 تا 2004 بیش از 35% افزایش یافت و 83% از مراكز موجود به طور كلی یا جزئی در تملک پزشکان بود. به علاوه، در این مدت پزشکان تعداد فرآیندهای تشخیصی و درمانی بیشتری را در اقدامات خود به کار بستند. (Pham and Ginsburg, 2007, p. 1591)

منافع حاصل از مالکیت پزشکان بر مؤسساتی که بیماران را به آن ارجاع می‌دهند منجر به تعارض منافع می‌شود. منفعت ثانویه‌ی آن‌ها (یعنی حصول درآمد بیشتر از خدمات بیشتر) این پتانسیل را دارد که منفعت اولیه‌ی پزشکان را که در رفاه بیمارانشان است دچار سوگیری کند. چنین تعارضات منافعی ممکن است به بیمارانی که خدمات غیرضروری را دریافت می‌کنند و همچنین جامعه‌ای که متحمل هزینه‌های اضافی این خدمات می‌شود آسیب برساند. در واقع، برخی پژوهش‌ها در تقابل با این ادعا هستند که مالکیت پزشکان باعث افزایش دسترسی جمعیت‌های محروم می‌شود (برای مثال بنگرید به OIG [1989]، Hillman et al. [1990]، و Mitchell and Scott [1992]).

نگرانی‌های پیرامون خودارجاعی پزشکان منجر به تصویب و اجرای مقررات و قوانین پیچیدة فدرال در امریکا شد (پس از حمایت قوانین مرتبط در قانون تلفیق بودجة عام[2] سال 1989 و سایر قوانین، اغلب به مجموع آن‌ها «قوانین خشن»[3] گفته می‌شود). اگر پزشکان یا اعضای خانوادة نزدیک آن‌ها مالکیت یا منافع سرمایه‌گذاری در مؤسسات خصوصی داشته باشند یا قراردادهای جبران خدمات با مؤسسات داشته باشند، قانون فدرال به طور کلی آنها را از ارجاع افراد ذی‌نفع مدیکِر و مدیکید به آن مؤسسات خصوصی برای «خدمات سلامت منتخب» منع می‌کند (42 USC 1395nn and 42 USC 1396b(s)).[4]

در سال 2008 مراکز خدمات مدیکر و مدیکید قاعدة جدیدی را مطرح کردند که پزشکان را ملزم می‌کرد تملک یا سرمایه‌گذاری خود در بیمارستان‌ها را برای بیماران شفاف کنند (CMS, 2008). در سال 2009 MedPAC پیشنهاد کرد که کنگره، بیمارستان‌ها و سایر مؤسساتی که به مدیکر صورت‌حساب می‌دهند را ملزم کند تا منافع (مستقیم و غیرمستقیم) مالکیت پزشکان را گزارش کنند و این اطلاعات در یک وبسایت عمومی منتشر شود (MedPAC, 2009). MedPAC همچنین پیشنهاد کرده است که وزیر بهداشت امریکا گزارشی از انواع و شیوع ترتیبات مالی میان پزشکان و بیمارستان‌ها ارائه دهد.

[1] ambulatory surgery centers (ASCs)

[2] Omnibus Budget Reconciliation Act

[3] Stark Laws

[4] بیمارستانهای «كامل» شامل این قانون نمی‌شوند، كه برخی معتقدند كه این امر عاملی برای رشد بیمارستانهای تخصصی متعلق به پزشكان بوده است (Mitchell, 2008). این قانون همچنین شامل خرید و استفاده از دستگاه‌های تصویربرداری و سایر تجهیزات جانبی داخل مطب پزشک نیست. خدمات سلامت منتخب شامل خدمات آزمایشگاهی بالینی؛ خدمات بیمارستانی و سرپایی؛ خدمات رادیولوژی تشخیصی؛ خدمات و ملزومات پرتودرمانی؛ تجهیزات و ملزومات پزشکی با دوام؛ پروتز، ارتز و لوازم و وسایل مصنوعی؛ خدمات مراقبت‌های سلامت در منزل؛ خدمات فیزیوتراپی؛ داروهای نسخه‌ای سرپایی؛ خدمات کاردرمانی؛ و تجهیزات و ملزومات تغذیه تزریقی و گوارشی است.