پیشنهادات سیاستی:
همان‌طور که بیان شد، روابط میان پزشکان و شرکت‌های دارو و تجهیزات پزشکی گسترده است و طیفی از واکنش‌های جوامع تخصصی، مقامات دولتی و سایرین را برانگیخته است. محیط فعالیت پزشکی محلی با چالش‌های متفاوتی نسبت به موارد مطرح‌شده در محیط‌های پژوهشی و دانشگاهی روبه‌رو است. مشخصاً، پزشکان در فعالیت محلی نسبت به پزشکان دانشگاهی اغلب روابط ضعیف‌تری با مؤسسات دارند و از درجة خودمختاری بیشتری برخوردار هستند. به علاوه، مؤسسات نسبت به جوامع تخصصی که قصد دارند اعضا را به تبعیت از سیاست‌ها و کدهای اخلاقی خود وادار کنند جایگاه قوی‌تری برای اجبار کارمندان به تبعیت از سیاست‌های تعارض منافع دارند.
اقدام داوطلبانه توسط پزشکان
به طور کلی توصیه سیاستی در مورد تعارض منافع در اقدامات پزشکی این است که در وهلة اول اقدامات مربوطه به‌طور داوطلبانه توسط هر یک از پزشکان صورت می‌گیرد. این پیشنهاد همچنین از جوامع تخصصی و ارائه دهندگان مراقبت سلامت (شامل بیمارستان‌ها، درمانگاه‌ها و آسایشگاه‌ها) دعوت می‌کند تا سیاست‌های پشتیبان اتخاذ کنند.
پیشنهاد 1: پزشکان، فارغ از محل طبابت خویش، باید:
1) اقلام ارزشمند را از شرکت‌های دارو، تجهیزات پزشکی و زیست‌فناوری قبول نکنند مگر زمانی که این پرداخت برای یک خدمت قانونی و بر اساس ارزش منصفانه بازار باشد؛
2) سخنرانی‌های آموزشی یا مقالات علمی که تحت کنترل صنایع هستند یا بخش اساسی آنها توسط افرادی نوشته شده است که به عنوان یکی از مؤلفین معرفی نشده یا به خوبی از وی قدردانی نشده است (وجود نویسنده در سایه) را ارائه نکنند؛
3) به قراردادهای مشاوره‌ای که مبتنی بر قرارداد مکتوب برای خدمات تخصصی با ارزش منصفانه بازار نیست وارد نشوند؛
4) نباید با نمایندگان فروش شرکت‌های دارو و تجهیزات پزشکی ملاقات داشته باشند مگر مبتنی بر یک قرار ملاقات مستند همراه با ارائه‌ی دعوت‌نامه مصرح از سوی پزشکان؛ و
5) نمونه‌های دارویی را نپذیرند مگر در شرایط خاص برای بیمارانی که توانایی مالی تهیه داروی خود را ندارند.
جوامع حرفه‌ای باید سیاست‌ها و کدهای رفتار حرفه‌ای خود را در جهت پشتیبانی از این پیشنهادات اصلاح کنند. ارائه‌کنندگان مراقبت سلامت باید سیاست‌هایی را برای کارکنان خود و کادر پزشکی ایجاد کنند که مطابق با این توصیه‌ها باشد.
رسالت آموزشی مراکز پزشکی دانشگاهی، باید منجر به ارائه الگوهای مناسب، مربی‌گری و کمک به دانشجویان تمام سطوح برای تفکر نقادانه و بررسی شواهد در روابط با نمایندگان شود. علاوه بر این، پزشکان در محیط‌های دانشگاهی دسترسی آسانی به اطلاعات بی‌طرف و به‌روز دربارة درمان‌های جدید دارند که اغلب در فعالیت‌های محلی اینگونه نیست. تفاوت‌های محیط‌های دانشگاهی و محلی صحه گذاشته می‌شود اما تفکر نقادانه و بررسی شواهد بعنوان اجزای کلیدی یادگیری مادام‌العمر و اقدامات پزشکی همة پزشکان، فارغ از محل فعالیت آنها، دانسته می‌شود. ورود به روابطی که در پیشنهاد 1 آمده است خطرات بی‌مورد اضمحلال قضاوت پزشک و اعتماد عمومی را ایجاد می‌کند؛ خطراتي كه با مزاياي احتمالي براي بيماران يا جامعه جبران نمي‌شوند.
هدایا و نمونه‌های دارویی می‌توانند بر قضاوت پزشکان تأثیرگذار باشند حتی اگر ارزش اقتصادی آنها اندک باشد. آنها در ابتدا برای ایجاد حسن نیت و حس متقابل و طرفدارانه نسبت به نمایندگان بازاریابی به کار می‌روند. (هدایا وعده‌های غذایی را نیز شامل می‌شوند که به عنوان بخشی از ملاقات‌های فروش برای پزشکان و کارمندان آنها تهیه می‌شود.) علاوه بر این، برخی شواهد بیان می‌کنند که هدایا با الگوهای نسخه‌نویسی مغایر با راهنماهای بالینی مبتنی بر شواهد ارتباط دارند. شواهد دیگری بیان می‌کنند که ممکن است بیماران در مقایسه با پزشکان نگرش منفی‌تری نسبت به چنین هدایایی و اثر بالقوة آنها بر رفتار داشته باشند. کمیته هیچ دلیل حرفه‌ای متقاعد‌کننده‌ای برای توجیه پذیرش هدایا یا دیگر اقلام دارای ارزش مادی از صنایع نمی‌بیند اما خطر سوگیری و از دست رفتن اعتماد عمومی را مشاهده می‌کند.
پزشکان خارج از مؤسسات دانشگاهی مانند همتایان خود که هیئت علمی مؤسسات دانشگاهی هستند، به همان اندازه که به تهیه ارائه‌های آموزشی و منتشرات علمی می‌پردازند باید از همکاری در هیئت سخنرانان و فعالیت‌های تبلیغاتی مشابه خودداری کرده و نویسندگی مقالات دارای نویسنده در سایه را نپذیرند. یک پزشک باید بر اساس نیاز شرکت به تجربه و تخصص وی در جلسات مشورتی شرکت کنند. چنین ترتیباتی باید در قراردادهای مکتوب مستند شوند که وظایف و خروجی‌ها را مشخص می‌کنند و دستمزدها باید بر اساس ارزش منصفانة بازار صورت بگیرد.
پیشنهادات مربوط به تعاملات با نمایندگان فروش برای پزشکان دانشگاهی و غیر دانشگاهی اندکی متفاوت است. پزشکان مسئولیت‌های متفاوتی در محیط دانشگاهی به عنوان مربی دارند، همچنین دسترسی بسیار خوبی به اطلاعات آخرین پیشرفت‌های علمی و بالینی دارند. پزشکان در محیط‌های شلوغ محلی به اطلاعات بی‌طرفانه‌ای نیاز دارند که تجهیزات و داروهای جدید را معرفی کرده و داروها و تجهیزات جدید را با داروها و تجهیزات موجود مقایسه می‌کنند و جایگزین‌هایی برای داروها و تجهیزات ارائه می‌دهند. نمایندگان شرکت‌ها می‌توانند با مراجعه به مطب پزشکان این اطلاعات را به نحو مناسبی ارائه دهند. با این حال، در آینده، با رشد مداوم منابع اینترنتی و توسعة دسترسی نسخه‌نویسان و سایر برنامه‌های آموزشی، منابع جایگزین شامل اطلاعات به‌روز، عینی، بی‌طرف و به‌موقع باید بیشتر در دسترس و به راحتی قابل استفاده باشند.
اگر پزشکی انتخاب کند که با نمایندگان شرکت‌های دارو و تجهیزات پزشکی ملاقات کند شرایط خاصی باید اعمال شود. ملاقات‌ها باید به دعوت پزشک و با قرار ملاقات قبلی باشند و شامل هدایایی مثل وعده‌های غذایی در مطب پزشک نباشند. در موارد محدود ممکن است مناسب باشد ملاقات‌ها در حضور بیماران اتفاق بیفتند (با رضایت آگاهانة آنها)، معمولاً زمانی این اتفاق روی می‌دهد که نمایندگان باید آموزش را در ضمن ارائه خدمت یا با کمک تجهیزات یا دستگاه‌ها ارائه دهند.
یک مسئلة مرتبط، دسترسی شرکت‌های دارویی به اطلاعات نسخه‌نویسی پزشکان است. در حال حاضر شرکت‌های دارویی می‌توانند اطلاعات کدشده نسخه‌نویسی را از برنامه‌های مزایای دارویی و زنجیره‌های تأمین دارویی امریکا خریداری کنند. همچنین شرکت‌ها می‌توانند داده‌هایی را از مَستِرفایل AMA بخرند که شماره جواز پزشک را با نام، آدرس و شماره تلفن آنها پیوند می‌دهد. برخی پزشکان و دیگران به این عمل اعتراض کرده‌اند (Steinbrook, 2006). در پاسخ، AMA به پزشکانی که نمی‌خواهند اطلاعات شناسایی آنها در اختیار شرکت‌ها قرار بگیرد این امکان را می‌دهد که فرم درخواستی را پر کنند تا اطلاعات آنها در دسترس نمایندگان فروش و ناظران آنها قرار نگیرد (O’Reilly, 2006). (سایر کارکنان شرکت همچنان می‌توانند به اطلاعات دسترسی داشته باشند.) اگر AMA گزینه‌ی پیش‌فرض را عدم ارائه‌ی اطلاعات شناساگر قرار دهد مگر این که پزشکی به طور مثبت با ارائه آن موافقت کند، این گزینه ارجح است و بار کمتری بر پزشکان تحمیل می‌کند.
دسترسی به داروهای مقرون به صرفه مسئله‌ای جدی برای بسیاری از آمریکایی‌ها است، اما اعتماد به نمونه‌های دارویی پاسخ نامطلوبی است. نمونه‌ها اصولاً برای داروهای جدیدتر و با تبلیغات بیشتر هستند که ممکن است فواید بالینی اثبات شده‌ای نسبت به جایگزین‌هایی شامل داروهای مشابه ارزان‌تر یا ژنریک‌ها نداشته باشند. با این که ممکن است دسترسی بیمار به یک نمونه دارویی راحت باشد امّا احتمال دارد مناسب‌ترین درمان نباشد. بسیاری از نمونه‌ها برای بیماران تحت پوشش بیمه، پزشکان و خانواده‌های آنها یعنی گروه‌هایی که دسترسی بدی به درمان ندارند، ارائه می‌شود. در چنین شرایطی وجود پتانسیل تضعیف نسخه‌نویسی هزینه-اثربخش و مبتنی بر شواهد مسئله مهم‌تری نسبت به دسترسی راحت به نمونه‌ها است. برای بیماران دارای بیماری‌های مزمن که توانایی پرداخت درمان خود را ندارند یک نمونه باید یک چاره‌ی موقت باشد که همراه می‌شود با ارجاع بیمار به برنامه‌ی مساعدت یک شرکت عمومی یا دارویی که می‌تواند استمرار درمان را ارائه دهد. اگر پزشکان تصمیم بگیرند تا نمونه‌های دارویی را بپذیرند باید در شرایطی که جایگزین‌های ژنریک مناسب موجود نیست و درمان می‌تواند با هزینه‌ی اندک یا بدون هزینه برای بیمار و به مدتی که نیاز دارد ادامه یابد آنها را به بیمارانی بدهند که دسترسی مالی به درمان ندارند. پزشکان در فعالیت محلی ممکن است انتخابی برای استفاده از یک سیستم متمرکز جهت مدیریت نمونه‌های دارویی نداشته باشند، امکانی که در بسیاری از مراکز پزشکی دانشگاهی فراهم است. برخی سیاست‌گذاران موافق ممنوعیت پذیرش نمونه‌های دارویی هستند و از سازوکارهای دیگری برای فراهم کردن دسترسی بیماران تهی‌دست به داروها حمایت می‌کنند.
پیشنهاد 1 به شفافیت عمومی روابط مالی پزشک به بیماران اشاره نمی‌کند. با این حال، اگر کنگره‌ی آمریکا شرکت‌ها را ملزم کند که پرداخت‌‌های خود به پزشکان را شفاف نمایند و آنها را در یک پایگاه داده عمومیِ قابل جستجو قرار دهند و همچنین بیمارستان‌ها و دیگر ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت را ملزم نماید منافع مالکیت پزشکان را گزارش دهند بیماران می‌توانند به این اطلاعات دسترسی داشته باشند. این گزینه مانع از ایجاد پیچیدگی‌های بین فردی است که در تقاضای مستقیم بیماران یا ارائة مستقیم این اطلاعات توسط پزشکان به وجود می‌آید. لازم است بیماران و خانواده‌های آنها از طُرُقی مانند بروشورها یا اعلامیه‌های موجود در مطب پزشکان دربارة این پایگاه داده آگاه شوند. انجام مطالعاتی درباره استفادة بیمار از این پایگاه‌های داده می‌تواند موضوع بالقوه‌ی پژوهش باشد.
اقدامات مداوم صنایع
توصیة بعدی اقدامات مداوم شرکت‌های زیست‌فناوری، تجهیزات پزشکی و دارویی را پیشنهاد می‌کند تا از رسالت‌ها و ارزش‌های مرکزی پزشکی حمایت کنند. برخی از اقدامات توصیه‌شده در کدهای اصلاح‌شد‌ة PhRMA (2008) و AdvaMed (2008) و راهنمای آژانس فدرال به شرکت‌های داروسازی (OIG, 2003) پوشش داده شده است.
| پیشنهاد 2: شرکت‌های دارو، تجهیزات پزشکی و زیست‌فناوری و بنگاه‌های آنها باید سیاست‌ها و اقداماتی داشته باشند برای مقابله با ارائة هدایا، وعده‌های غذایی و نمونه‌های دارویی (به‌جز برای بیمارانی که توانایی مالی تهیه دارو را ندارند) یا دیگر اقلام ارزشمند به پزشکان و همچنین مقابله با درخواست از پزشکان برای نوشتن منابع دارای نویسنده‌ی در سایه. همکاری‌های مشورتی باید برای خدمات ضروری بوده، در قراردادهای مکتوب مستند شده باشند و پرداخت بابت آنها بر اساس ارزش منصفانه بازار باشد. شرکت‌ها نباید پزشکان و بیماران را در پروژه‌های بازاریابی که در قالب پژوهش‌های بالینی معرفی شده‌اند (مانند کارآزمایی‌های بذرپاشی) وارد کنند. |
هم‌اکنون برخی شرکت‌ها گام‌هایی برای پایان دادن به وعده‌های غذایی و هدایای مشخص و همین‌طور برای ایجاد فرآیندهای جدید عقد قرارداد با پزشکان برای فعالیت‌های مشاوره‌ای برداشته‌اند. اصلاحات کدهای رفتاری PhRMA و AdvaMed نیز گام‌های دل‌گرم‌کننده‌ای هستند، به خصوص اگر مقررات مربوط به پیگیری و اعلان عمومی پیروی از کدهای رفتاری موفق باشد. شفافیت عمومی میزان التزام به کدهای رفتاری باید به شرکت‌های غیرملتزم فشار آورده و همچنین زیان‌های رقابتی شرکت‌های ملتزم را کاهش دهد.
اگر سطح پیروی از سیاست‌ها و فعالیت‌هایی که در اینجا پیشنهاد شده است کم باشد دولت‌ها می‌توانند قوانینی را برای محدود کردن روابط پزشکان با شرکت‌ها وضع نمایند، همان‌گونه که ایالت ماساچوست امریکا این کار را کرده است. به طور کلی محدودیت‌های داوطلبانه باید فرصتی برای اجرا شدن پیدا کنند و قوانین و مقررات باید به عنوان گزینه‌های بعدی در نظر گرفته شوند. استدلال این است که این رویکرد با احتمال بیشتری ارزش‌های حرفه‌ای را تقویت می‌کند و به استانداردها و سیاست‌های دارای اختلاف جزئی اجازه می‌دهد پیامدهای ناخواستة ممکن را در نظر بگیرند و بار اجرایی کمتری برای توسعه سیاست‌ها ایجاد می‌شود.
کاندیدای دکتری سیاستگذاری سلامت دانشگاه علوم پزشکی ایران
